8月14日，荆门市医疗保障服务中心副主任陈洪涛做客荆门广播电视台《党风政风热线》直播间，就荆门市医疗保障局在推行放管服改革、优化营商环境方面的具体做法及推行的相关政策措施与听众朋友进行交流。

荆门市医疗保障服务中心副主任 陈洪涛

直播节目中，针对市民朋友提出的涉及医保报销、长期护理保险制度等方面的咨询，陈洪涛均做了详细的政策解读。

主持人：当前，全市范围内推行放管服改革、优化营商环境活动正在如火如荼的开展中。请陈主任介绍一下当前荆门市医疗保障局是如何开展此项活动的？

嘉宾：为了方便参保单位和个人办理医保业务，优化营商环境，根据国家、省、市有关“放、管、服”改革精神，市医疗保障局出台《关于推进放管服改革优化医疗保障政务服务的通知》，制定《荆门市医疗保障政务（经办）服务事项清单》，本着便民、利民、惠民的原则，按照马上办、立即办、网上办、公开办的要求，切实转变工作作风，着力提高办事效能，进一步优化医疗保障政务（经办）服务。

主持人：请陈主任介绍一下老百姓比较关心的一些医保政策。关于医保住院起付线，也就是医保住院门槛费是怎么规定的？很多参保患者一直不太明白，您能否介绍一下？

嘉宾：医保住院门槛费，实质是医保统筹基金报销起付线，目的是引导参保患者合理就医，小病看门诊，大病住医院，避免小病大养，以此来达到节约医保基金，提高保障绩效的目的。门槛费不是像参保人员误解的，认为是医院或是医保局收取的，其实这部分费用不是白交了的，而是参保人员购买了医疗服务，门槛费以内的费用参保人员个人承担，门槛费以上的按规定纳入医保报销。

按照国发〔1998〕44号文件规定，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。实际运行中，为了减轻参保人员就医个人负担，我们针对不同的医院设置了不同的住院起付线，级别越高，起付线越高；级别越低，起付线越低。目前的起付标准为一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。这个标准是远低于国家政策指导水平，也较周边地市低。同时，我市医保政策也对几种特殊情形作出降低或免除起付线的规定，一是14周岁以下的参保人员住院起付线降低50%。二是恶性肿瘤的参保患者，需要多次进行放、化疗住院的，年度内只出一次起付线。三是参保患者因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊的，或同一定点医疗机构的住院和门诊统筹互转时，不重复计算起付线。向上转诊或门诊统筹转住院的，起付线只需补齐差额部分；向下转诊或住院转门诊统筹的，不再另外设置起付线。

主持人：现代社会人员流动性非常频繁，如退休后随外地子女居住，或者被单位安排在外地工作，但是他们已经在我市参保了，请问这一部分人员如果在异地就医？

嘉宾：异地就医是很多参保群众十分关注的问题。主要包括长期异地居住、退休异地安置和常驻异地工作几种情形，这部分人员在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续后，可以在居住或工作地选择医院就医并按规定报销医疗费用。

长期异地居住人员，是指长期居住在异地一年以上的参保人员，办理异地就医备案手续需提供异地居住证明。

退休异地安置人员，是指长期在异地居住，且户籍已迁入当地的参保人员，办理异地就医备案手续需提供户口本或常住人口登记卡。

常驻异地工作人员，是指受用人单位指派，常驻异地工作的参保人员，办理异地就医备案手续需提供用人单位证明。

主持人：这部分人员办理异地就医备案手续后，其医疗费是如何报销的？

嘉宾：参保人员办理异地就医备案手续后，在异地就诊的医院如果是联网结算定点医疗机构，可以凭本人社会保障卡直接办理医保入院登记和出院结算手续，异地联网结算报销医疗费用，否则需要先行垫付医疗费用，然后凭医疗收费收据原件、出院记录、费用明细清单等资料回参保地医保经办机构报销。医疗费的报销标准比照本市三级医疗机构的起付线和支付比例执行。

主持人：对于本地无法诊治的疾病，参保人员如何办理转外就医手续？费用该如何报销？

嘉宾：因本地医疗技术或医疗设备有限，无法确诊或治疗的疾病，由本市三级以上医疗机构专家会诊后，提出转诊意见，经参保地医保经办机构备案后，参保人员可转到本市行政区域以外就诊。

转入医院如果是联网结算定点医疗机构，可以凭本人社会保障卡直接办理医保入院登记和出院结算手续，异地联网结算报销医疗费用，否则需要先行垫付医疗费用，然后凭相关资料回参保地医保经办机构报销。医疗费的报销标准比照本市三级医疗机构的起付线和支付比例计算，按省内降低10%、省外降低15%支付。

日常实际中，很多参保人员患一些普通病、常见病，本地医疗机构完全有能力收治，不符合转外就诊条件，却盲目选择大医院，自行前往市外的医疗机构就医，违反分级诊疗原则，其医疗费用的报销标准比照本市三级医疗机构的起付线和支付比例计算，降低50%支付。

主持人：《社会保险法》规定，职工医保退休人员不再缴纳医疗保险费，请问陈主任，我市在这方面是如何执行的？

嘉宾：退休人员不缴费政策，一直是社会关注的热点和焦点。《社会保险法》明确：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

我市是从2011年1月开始执行这一规定的，目前具体政策为：职工医保参保人员达到退休年龄且累计缴费年限男满30年、女满25年并在本市实际缴费满10年以上的，经本人申请可不再缴费，从受理当月起按规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，应当继续缴费至规定年限。其中，本市建立基本医疗保险制度以前符合国家规定的工龄和异地参加职工医保的缴费年限，视同我市缴费年限。

来源：荆门广播电视台《党风政风热线》

编辑：琳达

审核：何荣

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