医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”

事关广大参保群众的切身利益

近年来，

掇刀区医疗保障局

持续深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，

对查实的违规行为进行严肃处理。

现将6起定点医药机构

违规使用医保基金典型案例予以曝光，

通过以案示警，

进一步强化定点零售药店管理，

高效规范使用医保基金。

 

案例一  

掇刀区医疗保障局对沙洋康泽眼科医院2022年度住院病历进行了审核，经检查存在不合理用药 、不合理检查等违规问题，共涉及金额5393.00元，纳入医疗保障基金结算。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《荆门市掇刀区基本医疗保险定点医疗机构住院医疗服务协议》的规定，处理结果如下：1.责令改正，约谈医院分管医保负责人；2.责令退回损失的医保基金5393.00元。

案例二 

 根据省医保局《关于2023年医疗保障基金监管工作要点的通知》（鄂医保函〔2023〕27号）、省医保局《关于近期做好医疗保障基金监管重点工作的通知》（鄂医保函〔2023〕27号）及《荆门市2023年医保基金监管专项检查工作方案》文件要求，掇刀区医疗保障局于2023年3月7日对城南新区仁济门诊部进行了检查，经检查存在虚增费用 、无门诊登记本、药品进销存与电脑系统上登记不符等违规问题，金额合计3212.00元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《荆门市掇刀区基本医疗保险定点医疗机构住院医疗服务协议》的规定，处理结果如下：1、责令改正，约谈门诊部主要负责人。2、退回检查中所涉及的违规金额3212.00元，并支付违规金额1倍的违约金，金额为3212.00元，合计6424.00元。

案例三 

掇刀区医疗保障局于2023年8月2日对白庙利民药店进行了检查， 经查白庙利民慢性病定点药店存在串换药品，将非正规渠道的药品、非慢性病门诊用药纳入医保统筹报销，造成医保基金支出2100.00元。违反了 《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定。依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和《荆门市掇刀区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等规定  ，处罚如下：1、责令限期整改；2、责令退回医保基金2100.00元、罚款人民币 2100.00元  。    

案例四 

掇刀区医疗保障局于2023年10月12日对荆门市天康大药房进行了检查，经查天康大药房存在多收费用、进销存管理不规范等问题，造成医保基金支出143.00元。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和《荆门市掇刀区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等规定 ，处罚结果如下：1、责令限期整改；2、责令退回医保基金143.00元，2、罚款人民币 286.00元  。

案例五 

掇刀区医疗保障局于2023年10月12日对荆门市万华大药房进行了检查， 经查万华大药房存在多收费用、进销存管理不规范等问题，造成医保基金支出199.00元。违反了 《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条规定。依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和《荆门市掇刀区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等规定，处罚如下：1、责令限期整改；2、责令退回医保基金199.00元，罚款人民币 398.00元  。

案例六

 掇刀区医疗保障局于2023年10月13日对荆门市康济大药房进行了检查， 经查荆门市康济大药房存在多收费用、处方管理不规范、无医保定点标识牌等问题。处理结果如下：1、警告；2、 责令限期整改。